Data: ………………………………………
INFORMACJA O ODSETKACH NAROSŁYCH NA RACHUNKU BANKOWYM WYODRĘBNIONYM DLA PROJEKTU*
W OKRESIE OD ……… DO ………..

Beneficjent …………………………………………………………..
Nr umowy……………………………………………………………..
Lp.	Wyciąg bankowy nr	Data wyciągu bankowego	Wartość odsetek naliczonych przez Bank**	

				
* nie dotyczy JST
**Nie należy wykazywać odsetek naliczonych od środków własnych

Sporządził: ………………………………….								Zatwierdził:…………………………………….